– Андрей Владимирович, предстоящая дата располагает к вопросам о важных вехах, об итогах жизни и профессии.
– Сейчас в интернете распространено мнение, что события во Вселенной имеют циклический характер. Это касается планет, стран и людей. Некоторые даже утверждают, что можно рассчитать временные характеристики цикла, а некоторые авторы уверены, что они рассчитали временные интервалы нашей планеты и могут не только предсказывать развитие событий, но и влиять на их ход.
Мне это вспомнилось, когда в октябре 2020 г. я был переведен на новое место работы, на Краснова, 60 – произошло объединение Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко и Пензенской городской клинической больницы № 5. Для меня цикл замкнулся.
В далеком 1981 г. я начал свою трудовую деятельность в стенах этой больницы. Таким образом, мой цикл составил 42 года. За эти годы мне посчастливилось поработать в разных больницах, и не только нашего города, увидеть разные хирургические школы. Мой сегодняшний возраст не предполагает взятие новых вершин, но располагает к осмыслению происходящих процессов в медицине и выделению приоритетов.
Мне думается, что из сонма проблем нашей медицины одной из приоритетных является формирования в обществе морально-этического образа врача, который будет оказывать экстренную помощь населению нашей области в ближайшее время. Требовать, чтобы было «как при бабушке» в отношении качеств врача, не совсем правильно.
Я начинал работать при развитом социализме. В том обществе большое внимание уделялось воспитанию врача. Много говорили об этике и деонтологии. Положительный образ врачей был создан в кинофильмах, книгах. На основании монографий по этике и деонтологии того времени я попытаюсь сформулировать идеальный образ врача. Хотя сразу хочу предупредить, что идеальный образ врача создать трудно.
Врач – это человек, со своими достоинствами и недостатками, слабостями и комплексами. Попробую сформулировать те черты, которые должны присутствовать у врача. Прошу простить меня за высокопарность слога.
Профессия медика требует не только специальных знаний, но и особых душевных качеств, горения, самоотдачи. Деятельность врача – это борьба со смертью, с людскими страданиями за жизнь, здоровье и благополучие человека. Для того чтобы эта борьба была успешной, нужно научиться любить жизнь во всех ее проявлениях, научиться действенно любить людей, во имя счастья и благополучия которых трудишься.
Быть врачом – значит уметь разделить чужую боль и облегчить ее, уметь отбрасывать все лишнее, включая собственные проблемы и переживания, и быстро находить верные решения, благодаря которым возвратится здоровье к пациенту.
Врач должен хранить традиции и не бояться нового, он должен постоянно стремиться расширять круг своих знаний, критически воспринимать, осмысливать и понимать все жизненные явления, уметь проявлять разумную осторожность и научную объективность в оценках и выводах.
Общая культура врача должна проявляться в широте его кругозора. Врач, который знает только то, что непосредственно относится к его специальности, по сути дела, является простым ремесленником. Врачу необходимо быть и просветителем, пропагандистом знаний и культурных навыков, глашатаем здоровья, красивой и разумной жизни. Он должен служить своеобразным эталоном, живым примером такой жизни для окружающих.
Другими словами, рекомендации врача должны подкрепляться и примером самого врача. Не должен врач, дающий совет о вреде курения, пахнуть как пепельница, рассказывающий о режиме питания и диете – страдать от избыточного веса, говорящий о вреде алкоголя – сам страдать от этого недуга.
Но сейчас времена изменились. Мы живем в капиталистическом обществе. Изменились условия работы врача. Когда я начинал работать, в бригаде было 2 хирурга и один дежурный хирург по больнице. За дежурство обращалось 15–20 пациентов, 8–12 из которых госпитализировались. Операций было по дежурству от 0 до 8, но в среднем – 3-4. При этом врач оформлял клиническую историю болезни в рукописном варианте. Запись первичного осмотра редко превышала 1,5 страницы.
Сегодня обращаются за экстренной хирургической помощью 60–70 пациентов ежесуточно, 18–25 из которых госпитализируются. За дежурство выполняется 10 и более операций. Меньшее число пациентов (около 40) обращается, лишь когда идут полевые работы на дачных участках. При этом увеличивается число пациентов, которые экономят свое время и идут на обследование при отсутствии экстренных показаний.
Сейчас состав бригады изменился незначительно. Врач заполняет электронную историю болезни в системе «ПроМед» и параллельно с этим ведет бумажный экземпляр (двойная документация). При этом в бумажном варианте считаются недопустимыми какие-либо исправления и помарки. Этакий вариант тетради по чистописанию. За исправления и помарки страховые компании накладывают серьезные штрафные санкции.
Новым приказом Минздрава РФ № 530 жестко регламентировано написание всех разделов истории болезни, пропуски недопустимы. Когда я преподавал в медицинском институте, то учил студентов писать академическую историю болезни, целью написания которой являлось обучение студента основам клинического мышления. Студент должен был записывать и обосновывать все свои действия при постановке диагноза, выборе тактики лечения и сделанные назначения.
У меня создалось впечатление, что методические рекомендации для студентов по написанию академической истории болезни были перенесены в приказ Минздрава РФ. Но студент писал лишь одну историю болезни по изучаемой клинической дисциплине, а врач по дежурству оформляет их несколько. А при этом надо осмотреть, обследовать амбулаторных пациентов и оформить амбулаторную карту. А между этим выстоять в операционной на нескольких операциях, оформить предоперационный эпикриз, согласие пациента на операцию, написать протокол операции, оформить направление на гистологическое исследование и сделать назначения.
Пациенты часто высказывают недовольство врачу из-за отсутствия должного медикаментозного обеспечения и обеспечения расходными материалами. На каждую больницу в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области выделяется план по пролеченным пациентам. Далее этот объем медицинской помощи делится между отделениями. Выделение денежных средств идет в соответствии с планируемым количеством пролеченных пациентов.
Но реалии таковы, что пациентов с экстренной патологией значительно больше. И не беда, если бы речь шла о 2–5 пациентах, – счет идет на сотни. И возникают проблемы, так как нам отказывают в оплате за сверх пролеченных пациентов. И эта сумма за месяц для больницы может достигать 12 миллионов. Конечно, потом какая-то часть суммы будет возвращена, но администрация больницы будет убеждать заведующих оказывать помощь в соответствии с планом.
Заведующие задают мне вопросы: «Как отказать экстренному пациенту, имеющему показания для госпитализации?»
Сейчас госпитализируется лишь каждый второй или третий из обратившихся в приемное отделение дежурного стационара. Речь об оказании плановой помощи не идет, приоритеты отдаются экстренным больным.
Оказание экстренной хирургической помощи – это очень сложная и тяжелая работа. Врач ограничен временными рамками. Решения должны быть приняты за минуты или ближайшие часы. При таком количестве отказов от госпитализации возрастают риски пропуска экстренной патологии, что может быть чревато для здоровья и жизни пациента.
С другой стороны, госпитализировать всех обратившихся в 40-коечном отделении, которое дежурит 2 раза в неделю, невозможно. При таком подходе отделение через дежурство просто не сможет оказывать экстренную помощь.
Пациенты часто высказывают недовольство условиями нахождения в приемном отделении. Больница была построена в 60-е годы прошлого века. Площади приемного отделения с тех времен существенно не изменились, а потоки пациентов увеличились. Площади приемного отделения не позволяют создать комфортные условия для ожидания пациентам и их родственникам. Врачи не в силах изменить эту ситуацию.
Не нравится пациентам отсутствие на Краснова, 60 современного диагностического оборудования. После объединения больниц пациентам отделений на Краснова, 60 стало доступно современное медицинское оборудование ПОКБ им. Н. Н. Бурденко. Но так как это оборудование находится в нескольких километрах от пациента и врача, использование его в экстренной ситуации невозможно.
Пациенты бывают недовольны длительностью пребывания в приемном отделении. В дежурный день по профилям «хирургия», «урология», «гинекология», «комбустиология» поступают от 120 до 170 пациентов за сутки. На сроки пребывания влияют количество выполненных пациенту исследований, дополнительные консультации специалистов, число пациентов, доставленных в тяжелом состоянии, необходимость оформления документов в электронной системе и необходимость выполнения экстренных оперативных вмешательств.
Изменилось отношение населения. Сейчас посещение заседаний судов, Следственного комитета, объяснения в прокуратуре становятся рутиной. А это время врача, это накапливаемые негативные эмоции.
У врачей, кто в профессии более 10 лет, появляются признаки профессионального выгорания и некоторая усталость от чрезмерных нагрузок и трудно решаемых задач. Врачи ощущают постоянный прессинг со стороны администрации, экспертов страховых компаний, испытывают тяжелейшие физические и психоэмоциональные нагрузки во время экстренных дежурств и постоянно растущее чувство незащищенности от действий пациентов и их родственников. При этом средний заработок экстренного хирурга невысок.
Четко обозначилась тенденция ухода из государственных больниц опытных и квалифицированных специалистов. В настоящее время значительно «омолодились» гинекологическое отделение и отделение реанимации и анестезиологии. Если эта тенденция распространится на хирургию и урологию, это может неблагоприятно сказаться на результатах лечения экстренных пациентов.
– Все обозначенные Вами проблемы требуют своего решения. Какие есть варианты выхода из этих ситуаций?
– Одним из шагов может стать, как мне видится, организация отделения скорой медицинской помощи на базе приемного отделения ПОКБ им. Н. Н. Бурденко.
В апреле 2017 г. Минздрав Пензенской области командировал группу главных врачей ведущих ЛПУ Пензы и области в Санкт-Петербург для изучения опыта работы таких отделений. Мне посчастливилось быть командированным с ними. Мы встречались с академиком РАН С. Ф. Багненко, который рассказал нам о перспективах такого нововведения. Затем мы посетили и ознакомились с работой двух таких отделений, обсудили с врачами организацию работы.
По приезду под руководством главного врача ПОКБ им. Н. Н. Бурденко Никишина А. В., при участии сотрудников Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова был создан проект такого отделения, рассчитанный на 150 посещений в сутки.
Данное отделение имеет три зоны. Пациентов сортируют при поступлении. Пациенты, находящиеся в удовлетворительном состоянии, направляются в зеленую зону. Пациенты средней степени тяжести, которые не могут передвигаться самостоятельно, направляются в желтую зону, пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, направляются в красную зону.
На базе отделения скорой помощи развернуты кабинеты с современным диагностическим оборудованием и лабораторным оборудованием. Пациентам выполняются все необходимые обследования.
Пациенты в желтой зоне в течение суток получают необходимую терапию, а затем, в зависимости от состояния и результатов обследования, переводятся в профильный стационар, либо отпускаются на амбулаторное лечение с результатами обследования и рекомендациями амбулаторного лечения.
Пациентов в красной зоне помещают на реанимационные койки, либо в операционную при необходимости экстренной операции. По стабилизации состояния пациенты переводятся в профильное отделение.
Были даже оговорены условия финансирования и сроки начала работ, но что-то пошло не так.
Создание отделения скорой медицинской помощи снимает вопросы оснащения каждого ЛПУ современным медицинским оборудованием. В больницы направляются уже обследованные пациенты. Теряют остроту и вопросы по реконструкции приемных отделений экстренных дежурных больниц. Разгружаются приемные отделения дежурных больниц. Для пациентов зеленой зоны в отделении скорой медицинской помощи созданы все условия для ожидания результатов обследования и заключения специалистов (просторный зал, удобные кресла, телевизор).
– В интервью «Улице Московской» прошлых лет Вы говорили о противоречии между врачеванием как служением и зарабатыванием денег на страданиях больных. Разрешимо ли это противоречие? Каким образом?
– При имеющейся сейчас системе, на мой взгляд, это противоречие не разрешимо. В настоящий момент критерием успеха является заработанная больницей сумма денег. В условиях плановой медицины, когда нет угрозы жизни пациента, есть определенный временной фактор, возможно, это допустимо.
Критерием оказания экстренной помощи является только спасение жизни и восстановление здоровья пациента. Рентабельность в экстренной хирургии невозможна.
– На фоне сообщений о жалобах и уголовных делах на медиков, как Вам кажется, почему так не совпадают взаимные ожидания друг от друга врачей и общества?
– Мне кажется, что СМИ сформировали завышенные ожидания от возможностей медицины. Конечно, современные технологии позволяют достичь потрясающих результатов, но следует признать, что медицина пока не всесильна.
Здоровье человека лишь на 10–15% зависит от медицины. Определяющими факторами является образ жизни, питание, условия жизни, вредные привычки, условия окружающей среды и прочие причины.
Когда в приемное отделение поступает пациент в декомпенсированном состоянии при наличии многих заболеваний, поражающих сосудистую, эндокринную, легочную и другие системы и органы, спасти его невозможно.
Иногда бывают ситуации, когда заболевание, например панкреонекроз, развивается стремительно и за несколько часов приводит к летальному исходу ранее совершенно здорового человека.
Пациенты и их родственники не хотят мириться с отсутствием необходимого оборудования на момент лечения. Процесс закупки оборудования растянут во времени. И хотя все необходимые процедуры пройдены, оборудование идет в больницу, но для конкретного пациента здесь и сейчас его нет. Родственники обращаются в Следственный комитет, а в судебных разбирательствах участвуют врачи, оказывающие экстренную помощь пациенту.
- Андрей Владимирович, может быть, есть тема, о которой я Вас не спросила, но Вы хотели бы ее обозначить?
- Да есть такая тема. Сейчас в электронную систему «ПроМед» интегрируется искусственный интеллект (ИИ). Те разъяснения, которые получили врачи, утверждают, что искусственный интеллект будет помогать врачу отследить те болезни конкретного пациента, с которыми он обращался в больницы Пензенской области.
Мне всегда радостны все действия, которые приводят к облегчению работы врача. Однако мне встретилось несколько статей о применении ИИ в поликлиниках г. Москвы. В этих статьях утверждается, что ИИ активно участвует в установке диагноза, причем делает это значительно лучше врача.
Врач в своей работе ориентируется на заключение искусственного интеллекта. В подобной ситуации врач оказывает для пациента услуги коммуникатора с искусственным интеллектом и выполняет функции оператора при искусственном интеллекте. Практически он – передаточное звено между искусственным интеллектом и пациентом (возможно, временное?).
При такой постановке дела все наши конструкции по этико-деонтологическим нормам для врача становятся невостребованными. Самое трудное в работе врача – это установить правильный диагноз. Подобрать лечение – это же значительно проще.
При развитии искусственного интеллекта в медицине врач уйдет на второй план и значимость его значительно снизится. Очень надеюсь, что это будет не при моей жизни.
Подготовила Екатерина Куприянова
19 сентября 2023 г.
