Главный врач Пензенской областной туберкулезной больницы Гумэр Хасаншин (слева)
и профессор Дмитрий Гиллер (справа).
– Дмитрий Борисович, какова цель Вашего визита в Пензу?
– Это далеко не первый мой визит в ваш город. Мы сотрудничаем с Пензенской областной противотуберкулезной больницей с 2007 г.
Гумэр Сыраевич Хасаншин, главный врач Пензенской областной противотуберкулезной больницы, пригласил меня приехать в его учреждение с инспекцией и дать рекомендации, что можно улучшить в организации лечебного процесса больных туберкулезом.
Так Пенза стала нашей экспериментальной площадкой, где внедрялись самые эффективные на сегодняшний день методы лечения туберкулеза. И этот проект имел очень хорошие результаты.
Буквально за 3-4 года удалось санировать пензенский контингент больных туберкулезом. Если в России клиническое выздоровление в 2009 г. у больных с открытой формой туберкулеза составляло 29%, то в Пензе добились пятилетнего клинического выздоровления у 84%, а при использовании хирургического метода у 94% больных.
И смертность, и заболеваемость, и количество хроников, и количество больных с открытыми, то есть заразными, формами туберкулеза в вашей области резко упало. В вашем регионе получены просто уникальные данные, которые можно тиражировать на всю Россию.
Сегодня я приехал в Пензу, чтобы сделать операцию – провести очередной мастер-класс для торакальных хирургов противотуберкулезной больницы.
– Как Вы оцениваете уровень мастерства хирургов этого учреждения?
– Уровень подготовки хирургов в данном лечебном учреждении намного выше, чем среднероссийский. Но нет пределов совершенству. Врач должен учиться всю жизнь.
Я заведую кафедрой фтизиопульмонологии и торакальной хирургии Первого МГМУ им. Сеченова. Это самая большая в нашей стране лечебная кафедра, которая учит и студентов вузов, и практикующих врачей, потому что постдипломное образование должно быть непрерывным. Медицина, и в частности хирургия, не стоит на месте: появляются новые подходы, новые методы, новые лекарства.
Специалисты нашей кафедры обучают навыкам проведения очень широкого спектра операций.
Два года назад мой личный опыт хирургии туберкулеза легких был опубликован в журнале европейской торакальной хирургии. Он цитируется сегодня в мире как самый большой и с самыми лучшими в мире результатами. У меня есть 35 патентов на различные способы операций в различных сферах торакальной хирургии: хирургия рака, хирургия туберкулеза.
Поэтому мои мастер-классы интересны даже тем, кто умеет хорошо оперировать. Два года назад, например, ко мне приезжал президент Европейского общества торакальных хирургов, чтобы поучиться делать торакопластику при туберкулезе.
– В чем уникальность разработанного Вами метода?
– Торакопластика – это удаление ребер над кавернами в легких. Это древняя операция, которой уже более 150 лет. Операция очень нужная, которая спасла жизни большому числу людей. Но традиционно она проводилась с большим доступом, была очень травматичной и часто инвалидизировала больных.
Я разработал методику, при которой мы проводим ту же самую резекцию ребер, только очень малым доступом – через разрез в 5-6 см – под контролем видеокамеры. У такой операции лечебный эффект такой же, как при большой травматичной торакопластике, и при этом удается избежать атрофии мышц и нарушений функции плеча.
Малоинвазивный подход более косметичный, менее травмирующий остающиеся ткани. Такие операции легче переносятся людьми, дают меньше осложнений, меньше смертности.
В торакальной хирургии можно убрать таким способом даже целое легкое. Правда, это делается очень редко, потому что нужно иметь соответствующие опыт и навыки.
Но на нашей кафедре свыше 80% всех операций по поводу туберкулеза выполняются с малоинвазивным доступом, включая пневмоэктомию. И свой опыт мы транслируем нашим коллегам, в том числе и в Пензе.
– Насколько мне известно, после изобретения антибиотиков хирургические методы перестали быть основными методами лечения туберкулеза. Сейчас туберкулез лечат в основном химиотерапией.
– Это не совсем так.
Безусловно, основной тренд в лечении туберкулеза – это противотуберкулезные антибиотики. И во всем мире он пока работает, хотя все чаще и громче звучит тревога по поводу нарастающей устойчивости к лекарственным препаратам.
В те годы, когда появились первые антибиотики и микобактерии туберкулеза не встречались с этими лекарствами вовсе, их чувствительность к этим препаратам была колоссальной. В середине XX века достаточно было нескольких инъекций стрептомицина, чтобы изменить течение болезни.
Но времена те ушли безвозвратно. Сейчас чувствительность микобактерий туберкулеза далека от той, что была в начале использования антибиотиков.
И это касается не только туберкулеза. Проблема лекарственной устойчивости – это глобальная проблема. Люди умирают от того же сепсиса, потому что все микробы, которые находятся вокруг нас, привыкают к нашим антибиотикам. И сегодня все труднее и труднее предложить этим микробам что-то новенькое, что бы их удивило.
По данным глобального отчета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за прошлый год, заболеваемость туберкулезом во всем мире растет. И, к сожалению, растет число людей с лекарственноустойчивым туберкулезом – тех, у кого химиотерапия существующими препаратами недостаточно эффективна. Таких больных выявлено в мире уже около 4% среди впервые заболевших.
А в России таких больных – почти каждый третий среди впервые заболевших и около 60% среди всех больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза. Мы рекордсмены во всем мире по лекарственноустойчивому туберкулезу на душу населения. Поэтому лечения туберкулеза чисто лекарствами в нашей стране крайне недостаточно.
Без своевременного хирургического лечения многие больные не только не излечимы, но и достаточно быстро умирают. И это нельзя назвать хорошим положением дел.
Среди заболевших ковидом смертность составляет 8-9%, а при множественном устойчиволекарственном туберкулезе, по данным ВОЗ, риск смерти превышает 40%.
В мире от верифицированного туберкулеза умирает свыше 1 млн человек в год.
Туберкулез – это такая же угроза для всего мира, как ВИЧ и как ковид. Хотя справедливости ради надо сказать, что заболеть туберкулезом не так просто, как ковидом. Эта инфекция реже побеждает человека, чем ковид, и заболевают далеко не все находившиеся в контакте с больным туберкулезом.
– Кроме химиотерапии и хирургии, какие методы лечения используются при заболевании туберкулезом легких?
– Лечение туберкулеза легких должно быть комплексным. Лекарственная терапия – это одна из составляющих комплексного лечения. И хирургия ни в коем случае не заменяет ее, а в необходимых случаях дополняет. Так же, как должна дополнять ее и коллапсотерапия – поддувание воздуха в плевральную полость или в живот. Это метод, который на сегодняшний день применяют в единичных учреждениях нашей страны, в том числе в Пензенской области.
– А почему?
– Нет настойчивого требования администрации. Они вроде бы как существуют, эти рекомендации. Но если это не является обязательным, и не требуется достаточно внятно министерством здравоохранения, то вопрос остается на усмотрение врачей и региональных организаторов здравоохранения. В итоге коллапсотерапия применяется казуистически редко. Хотя метод этот очень эффективен.
– В чем его суть?
– В плевральную полость или живот больного поддувается воздух. В результате этого легкое сдавливается, уменьшается в объеме, и покой, который создается в этом частично спавшем легком, способствует заживлению всех туберкулезных изменений.
В начале XX в. этот метод начал свое триумфальное шествие по миру, и в середине века на всемирном конгрессе врачей был назван самым большим достижением медицины за все время ее научного развития. В первой половине XX века от туберкулеза умирало колоссальное количество людей во всех странах.
В те годы химиотерапии еще не существовало и лечились больные в основном поддуванием. Эффективность этого метода в доантибактериальный период достигала 70%. Это намного выше, чем мы имеем сегодня в лечении медикаментами лекарственноустойчивого туберкулеза.
Так стоит ли сегодня отказываться от тех методов, которые давали больший эффект, чем дает сегодня химиотерапия при лекарственноустойчивом туберкулезе?
Оборудование, которое требуется для коллапсотерапии, копеечное. Затрат почти никаких, нужно только умение врачей это делать.
Это врачебная манипуляция. Когда-то ею владели все фтизиатры Советского Союза. В 1949 г. поддувалась половина людей, которые получали лечение от туберкулеза.
Сегодня фтизиатры утратили эти навыки. Но это могут делать хирурги, которые есть в каждом регионе. Но для этого нужны оргмероприятия.
Нужны такие энтузиасты, как Гумэр Сыраевич, который взял и внедрил в своем регионе эффективные методы лечения туберкулеза и получил соответствующий результат. И заметьте: никакого волшебства и больших финансовых вложений, просто неравнодушие.
– Какие рекомендации Вы могли бы дать нашим читателям?
– Чтобы не просмотреть болезнь, необходимо 1 раз в год проходить флюорографию. Сейчас существуют цифровые флюорографы, которые дают очень маленькую лучевую нагрузку. Она сравнима с тем, что человек один раз слетал на самолете.
– Это точный метод диагностики?
– Нет, это скрининг. С его помощью мы выявляем начальные формы туберкулеза.
Точный метод при диагностике туберкулеза – это когда мы находим микобактерию под микроскопом или культуральным методом, или молекулярно-генетическим способом. Они дают доказательство того, что это туберкулез. А первично его надо заподозрить. И для этого предназначена флюорография.
Для уточнения диагноза делают также КТ, бронхоскопию, анализ мокроты и ряд других исследований.
Если же болезнь уже диагностирована, рекомендация только одна – слышать врачей и не говорить: я не буду, или я не хочу.
Почти все неприятности, которые происходят с людьми, заболевшими туберкулезом, происходят потому, что они отказываются от химиотерапии, коллапсотерапии или своевременного хирургического лечения.
Когда же они начинают задыхаться в покое, тогда люди уже готовы делать все, только делать многое уже нельзя. Определенное лечение имеет эффект в определенный период болезни.
План лечения больных с разными стадиями туберкулеза в Пензенской областной противотуберкулезной больнице мы уже отработали. Его назначает консилиум с участием и бронхологов, и терапевтов, и хирургов, и рентгенологов.
Ни один специалист не имеет права взять на себя ответственность в одиночку и сказать больному туберкулезом: я вас вылечу. Правильный путь лечения для конкретного больного вырабатывается только коллективным умом.
Интервью взяла
Марина МАНУЙЛОВА
