Человек трудоспособного возраста, в больницы никогда не обращавшийся, вдруг стал чувствовать себя плохо. Решил обратиться к врачу – записали к терапевту через неделю-две. Терапевт направил к специалисту – запись ещё через неделю-две.
Специалист заявил, что нужны специальные анализы – повторный приём, чтобы узнать результаты, ещё через неделю-две... Наступила ли смерть от предполагаемой тяжёлой болезни или от переживаний, мёртвому всё равно.
Здоровье отдельного человека является важнейшей ценностью для него.
В масштабах страны плохое здоровье населения влечёт экономические последствия: снижение производительности труда, снижение предложения на рынке труда. Как и одно, так и другое является движущей силой экономического роста.
Двусторонняя взаимосвязь здоровья и стабильного экономического развития давно является научно обоснованным фактом. Состояние экономики влияет на здоровье населения, но верно и обратное. Инвестиции в здоровье в самом широком смысле – ключевое условие экономического роста.
Поэтому «Улица Московская» считает важным рассказать о состоянии системы здравоохранения в регионе, опираясь на мнения экспертов, пожелавших сохранить анонимность.
Новые правила игры
Для понимания текущей ситуации, необходимо уяснить, что относительно недавно в России изменили систему здравоохранения с государственной на страховую. По мнению экспертов, утверждать, что страховая система однозначно хуже, чем государственная, нельзя.
При государственной системе средства федерального бюджета и бюджета субъекта РФ распределялись между медицинскими организациями и тратились на лечение пациентов. Регулятором в регионе выступал облздравотдел, на федеральном уровне – Минздрав РФ.
По экспертному мнению, у этой системы был безусловный плюс: отсутствие посредника в виде фонда обязательного медицинского страхования.
Однако был и минус: объёмы финансирования. Все помнят, как в 1990-х гг. в больницу надо было ложиться со своими лекарствами, шприцами, бинтом и пластырем.
Работавшие в советские времена утверждают, что деньги распределялись волюнтаристски. Имел главврач выход в обком партии или облисполком – ходил, обнимался, договаривался, кланялся – и перекидывали конкретному медицинскому учреждению денег побольше. Не ходил, не кланялся, «не свой» – медицинская организация получала меньше денег.
Тогда не было объективных критериев финансовых отношений, а сейчас они есть. Плюс страховой системы – понятные правила. Пациента лечат в соответствии с правилами и стандартами оказания медицинской помощи, за что медучреждению перечисляют деньги.
Медицинская организация оказывает медицинскую услугу – выполняет объём по диагностике и лечению пациента, а потом получает по тарифу ОМС денежные средства. Полученные деньги идут не только на зарплату врачей, медперсонала и на лекарственные препараты больным.
Из этих сумм оплачивается всё: и содержание здания, и текущий ремонт, и т. п. Капитальный ремонт и дорогостоящее оборудование продолжают финансироваться из областного и федерального бюджетов.
Медицина эффективнее, а недовольства больше
Модернизация системы здравоохранения позволила выстроить более экономически целесообразную модель. У нас действуют медицинские учреждения трёх уровней: маленькие районные больницы на первом, центральные районные и городские больницы на втором, и третий уровень – областные специализированные медицинские учреждения.
В стационарах первого уровня количество врачей уменьшилось, слегка уменьшается и на втором уровне, а на третьем сохраняется, объясняют эксперты. Перераспределение денег позволяет сконцентрировать в нескольких местах оборудование, препараты, высококлассных врачей.
Во всех районных центрах появились компьютерные томографы. Острым больным в стационаре якобы обеспечили всё необходимое, по списку покупать лекарства и расходные материалы больше не требуется.
В новой системе прописана маршрутизация пациентов. Переход на новые технологии, формирование потоков пациентов привел к росту интенсивности работы в медицинских организациях третьего уровня. За последние 15 лет производительность труда в них выросла практически вдвое, уверен эксперт «УМ».
В советское время с пневмонией лежали 3-4 недели – сейчас 12 дней. Количество операций на одного хирурга выросло в 2 раза. Мало кто говорит, что это стало возможным из-за экономии средств на первом и втором уровне.
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) раньше была доступна немногим, исключительно в Москве. Сегодня в Пензе ВМП оказывает федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии и многие региональные медучреждения третьего уровня. Возможность получить ВМП, не выезжая из региона, очень важна, учитывая уровень доходов жителей области.
Однако до центральной районной больницы или областного медицинского учреждения тоже нужно на чём-то доехать. Муниципалитет или регион обязан обеспечить доступный общественный транспорт. Если его нет, виноватыми считают медицину.
Сама по себе медицина работает с очень высокой отдачей, если сравнить с затратами на неё, объясняют эксперты: «Во всём мире есть очереди, это тоже экономика. Мы стыдливо об этом не говорим. Но будем богаче, будет побольше. Сейчас не хуже, чем было, а лучше. В СССР смертность от инфаркта миокарда доходила до 50%, а сейчас 9%. Но человек, выписываясь, не думает о том, что жив остался, а мог и умереть. Он вспоминает, что санитарка судно не подала».
Смертность снизилась, показатели улучшились, дожитие растёт, но люди этого не видят. Люди чувствуют снижение комфорта, потому что в их маленькой больнице исчез стационар.
В Советском Союзе каждый второй мог умереть при инфаркте миокарда, зато любой мог лечь в больницу «поколоться», «покапаться» или просто «полежать».
Во всём мире возможность «полежать» отсутствует. В больницы кладут людей, которые нуждаются в круглосуточном наблюдении, это очень дорого. «Полежать» было социальным ритуалом, не имеющим непосредственного отношения к медицине. Что-то вроде санатория-профилактория в условиях больницы.
Сегодня из стационара таких больных исключили. Ими должны заниматься поликлиники, которые не готовы в настоящее время принять всех этих пациентов: «Здесь у нас большая дырка». Связано это с недостатком кадров в целом и узких специалистов в частности.
Заложники системы
Эксперты указывают на огромный минус страховой системы: она не является рисковой. Тариф ОМС усреднён. Реальные затраты расходных и лекарственных материалов на конкретного пациента по одной и той же медицинской услуге могут различаться на порядок.
Кроме того, ФОМС определяет объёмы помощи медицинских услуг для медучреждений: план количества процедур, посещений и т. п.
С учётом дефицита бюджета, объемы оказываемой медицинской помощи сокращаются. (Так что участковые врачи не виноваты, что на приём ребёнка в поликлинике выделяется 7 минут.)
Если объёмы не выполняются, соответственно, медицинской организации недовыполнение не оплачивается. Если объёмы перевыполняются, ФОМС их также не оплачивает.
Когда речь идёт об объёмах плановой медицинской помощи, которую можно подождать месяц, полгода или год, больших проблем нет. Например, варикозные вены на ноге, паховая или пупочная грыжа, хронический холецистит вне обострения. Но ФОМС задаёт объёмы экстренной медицинской помощи тоже.
По закону, пациенту не может быть отказано в экстренной медицинской помощи (аппендицит, ранение, инфаркт, перелом и пр.). В случае превышения плана больница за оказанную медицинскую услугу денег не получит. Спасли человеку жизнь и оказались плохими.
«Медицинская организация остаётся заложником системы. Речь идёт о серьёзных суммах, которые могут сделать её финансово несостоятельной», – утверждает эксперт «УМ». Потому что тариф на законченный случай инфаркта миокарда – больше 100 тыс. руб. Травмотология, ортопедия – несколько десятков или сотен тысяч рублей.
Отношения фонда с медорганизациями строятся, по словам эксперта, в виде вертикали без обратной связи. ФОМС тщательно изучает законченные случаи оказания медпомощи. И если эксперты фонда чем-то не удовлетворены, вплоть до почерка врачей, они накладывают штрафные санкции, по которым очень трудно апеллировать.
Неразрешимые противоречия
Противоречия федерального законодательства и подзаконных нормативных актов ставят медицинское учреждение и медиков между молотом и наковальней.
Конституция гарантирует всем гражданам РФ бесплатную общедоступную медицинскую помощь. Закон об основах охраны здоровья граждан (ФЗ-323) предусматривает возможность платных медицинских услуг. И пациент получает платную медуслугу, когда нет сил дожидаться бесплатной, а потом идёт в суд. Суд уважает конституционное право на бесплатную медицинскую помощь. Крайней остаётся медицинская организация.
Минздрав РФ порождает множество нормативно-правовых актов, не предусматривающих механизм финансирования. А пациенты имеют полное право требовать их выполнения.
«Прекрасный, гуманный шаг – обеспечить беспрепятственное посещение пациентов в отделениях реанимации родственниками, – говорит эксперт «УМ». – Но в реанимации находятся пациенты, требующие интенсивной терапии, с ослабленной иммунной системой. Чтобы обеспечить посещение без угрозы их жизни и здоровью, родственнику должны быть предоставлены медицинская накидка, колпак, маска и бахилы. На это средств нет».
Другой акт Минздрава РФ требует выдачу справки о стоимости медицинской услуги каждому выписанному пациенту. Очень полезное решение. Но расходы на канцелярские товары тариф ФОМС не учитывает, а в конкретной больнице они могут вырасти до сотен тысяч – одних только плановых операций в области было сделано 50 тыс. за прошлый год.
Есть документ Минздрава, обязывающий детские больницы в случае необходимости ухода за детьми предоставлять мамам спальное место и питание. Но денег ни на увеличение площадей больниц, ни на закупку кроватей и продуктов питания в тарифах на лечение детей, по словам эксперта «УМ», нет.
Протоколы, порядки и стандарты оказания медпомощи пишутся прекрасные, признают эксперты. Но средства на их выполнение в тарифы не заложены: «Любой врач оказывается в западне. Нет возможности исполнить, ничего не нарушив».
Вопрос кадров
В дополнение ко всем проблемам идёт реформа образования в системе здравоохранения. При наличии дефицита кадров очередной акт Минздрава РФ отменил одногодичную последипломную интернатуру. Для получения специализации врач обязан пройти клиническую ординатуру от 2 до 5 лет в зависимости от специальности (без специализации – только терапевт). Плюс к этому врач обязан 3 года отработать в районах, в сельских больницах.
Учитывая существующий уровень оплаты труда врача, какой родитель захочет своему ребёнку такой судьбы: 6 лет отучиться, три года отработать терапевтом-врачом общей практики, а потом ещё 2-5 лет потратить, чтобы стать, например, хирургом.
«Мы закладываем бомбу. Через какое-то время мы столкнёмся с проблемой острейшего дефицита врачей-узких специалистов, особенно в регионах».
По словам экспертов, в России 95 вузов вместе с филиалами выдают диплом врача. Раньше медвузов было меньше, отбор шёл жёсткий, до 10 медалистов на место. В обществе был высок престиж врачебной специальности.
Сегодня медвузы выпускают достаточно слабых врачей. Это вкупе с низкой оплатой роняет престиж профессии в глазах общества. До сих пор вузы в погоне за деньгами выдают дипломы троечникам, которые в принципе не способны работать врачами. (Все эксперты сошлись в том, что наш мединститут неплохой).
«Даже очень умные ребята менее усердно учатся, менее усердно осваивают профессию, не желают класть на освоение профессии десятилетия, они хотят жить сейчас, одним днём, – констатируют эксперты «УМ». – Поэтому их уровень подготовки, глубина знаний и клиническое мышление существенно ниже, чем это было в советское время».
Пока снижение глубины знаний нивелируется введением в действие стандартов медицинского обслуживания и нового оборудования, которое частично заменяет пробелы в образовании.
«Эта мировая тенденция: оборудование уничтожает клиническое мышление, – говорит эксперт. – Но в развитых странах есть жёсткий отбор. Троечник не может закончить медуниверситет. У нас вузы только год-два как озадачились, кого они выпускают. Эти ребята мало хотят заниматься наукой, они не честолюбивы, они ленивы. Они не воспитаны, они не умеют разговаривать с людьми – это последствия компьютерного общения.
Это массовое явление – огромная проблема нашего здравоохранения, а никак не наличие денег и оборудования.
Больница строится вокруг врача. Вокруг нуля мы ничего не построим. Хорошие врачи самоорганизуются, они сами выстраивают технологии».
Выход один: более жёсткие условия в вузах с параллельным подъёмом зарплаты медикам.
На сегодняшний день единственный способ существенно поднять оплату труда врача – реализация квот на ВМП. Но это доступно единичным учреждениям и единичным врачам. В Пензе, например, федеральный кардиоцентр имел возможность выбрать лучших врачей, медсестёр, санитарок. Туда существует очередь из желающих работать.
В остальных больницах недостаток и врачей, и медсестёр, и санитарок. На работу берут тех, кто приходит.
Работа и зарплата
Последнее нововведение – ежегодная аккредитация врачей вместо подтверждения квалификационной категории раз в 5 лет. Идея хорошая: врач должен непрерывно повышать свой профессиональный уровень, тем более что уровень врачей в массе вызывает нарекания.
Врач-специалист теперь обязан ежегодно набирать 50 аккредитационных баллов участием в конференциях, слушанием спецкурсов и пр.
Пензе повезло, что у нас есть институт повышения образования врачей и медицинский институт. По некоторым профилям специалисты могут пройти обучение, не покидая Пензенскую область. Организовать и оплатить этот процесс должен региональный Минздрав: составить списки, учебные циклы и т. д.
Однако врачи узких специальностей, как правило, связанных с ВМП, вынуждены будут по нескольку раз в год выезжать в Москву и другие субъекты РФ. В медицинских организациях области нет средств на оплату командировок и обучения такому количеству специалистов. Зарплата большинства рядовых врачей не позволяет им за свой счёт участвовать в обучающих программах.
Средняя оплата труда медицинских работников (согласно майским указам президента) как средняя температура по больнице. Хитрость заключается в слове «средняя». Как правило, ключевые специалисты, заведующие отделениями получают достойную оплату. Как правило, у них есть имя, позволяющее получать бесплатные приглашения на семинары и конференции.
Для абсолютного большинства это является непосильной ношей в финансовом плане. Переход на новую систему образования не поддерживается дополнительным финансированием. Эксперты «УМ» прогнозируют, что аккредитация сведётся к формальным лекциям, что появится множество фирм, которые будут выдавать необходимые корочки.
Проблема ещё и в том, что медицинское сообщество как таковое находится в зачаточном состоянии. Есть Национальная медицинская палата, возглавляемая Леонидом Рошалем, который пытается объединить всех медиков.
Но дело в том, что медработники очень неравны. Есть элита, которая удовлетворена уровнем оплаты труда, профессиональными возможностями, качеством жизни. И это действительно прекрасные специалисты.
Но есть бОльшая часть докторов, которые получают не такую высокую зарплату. Отчасти это связано с низкой производительностью труда, отчасти – с рамками и условиями формирования оплаты труда.
Объединить рядовых «докторов на передовой» с элитой для отстаивания интересов крайне сложно.
Здравоохранение и медицина
Сегодняшняя модель организации медицинской помощи стройна и понятна экономистам и администраторам, поясняют эксперты.
В обыденном сознании не различаются понятия «здравоохранение» и «медицина», хотя это не одно и то же. Здравоохранение – это всеобъемлющий процесс, это охрана здоровья, которую выполнять должны все структуры власти. Сюда входит и обеспечение нормального питания, воды, окружающей среды, условий труда и отдыха и т. п. На медицину в здравоохранении приходится обычно 20-25% объёма этой защиты.
Эксперты говорят: мы на медицину пытаемся взвалить вопросы, которые касаются не только медицины.
Яркий пример – снижение травматизма. Основная причина тяжёлых ДТП – лобовые столкновения из-за отсутствия разделительной полосы. В итоге высок процент травм, не совместимых с жизнью. Но это вопрос не к медицине.
В России калькируют европейскую модель, которая требует значительных финансовых затрат. Она также подразумевает более высокий уровень ответственности за собственное здоровье со стороны человека. Следить за здоровьем – это труд. У нас пока большинство населения не готово следить за здоровьем, бросить алкоголь, курение, активно двигаться и правильно питаться.
С другой стороны, европейская модель предъявляет более высокие требования к врачам. Но врач в развитых странах получает такую оплату своего труда, что может позволить себе заниматься самообразованием.
Большинство западных медицинских учреждений заинтересованы в том, чтобы направлять сотрудников на международные медицинские конференции. Хроническое недофинансирование нашей медицины, низкие зарплаты большинства рядовых врачей делают постоянное послевузовское обучение невозможным.
Подушевой денежный эквивалент расходов на здравоохранение у нас в стране, говорят эксперты «УМ», примерно в 10 раз меньше в сравнении с развитыми странами. А все затраты, кроме зарплат медиков, идут в мировой валюте: это современное оборудование и современные лекарственные препараты.
Последние вливания денежных средств в медицину были в 2010-12 гг., когда действовала программа модернизации.
Сегодня в медицинских учреждениях региона на обновление оборудования средств нет. Хватает только на поддержание рутинной работы, но не на развитие, не на закупку нового оборудования и не на обучение врачей.
Сейчас обсуждается тема: повышать медикам зарплату. Финансовое обеспечение системы осталось прежним. Если в тарифе ОМС вырастет доля оплаты труда врача, значит, меньше останется на лекарства и всё остальное.
Эксперты «УМ» предсказывают, к чему приведёт постоянное недофинансирование: эпидемия, рост смертности от какого-либо заболевания. (Кстати, в области в 2016 г. выросла смертность от ВИЧ-инфекции и пневмонии. От остальных причин снизилась.)
Прогноз пессимистичен: «Я говорю, эта система где-нибудь взорвётся. Если так будет продолжаться, то удержать не сможем».
