Вход для пользователей

Онкология в ожидании революции

A A A

Интервью с Дмитрием Чичеватовым, начмедом и хирургом Пензенского областного онкологического диспансера, о профессии онкохирурга и возможностях онкологии.


Дмитрий Чичеватов не относит себя к оптимистам. В частности, он считает, что хороший результат в работе врача, как правило, остается незамеченным. Хотя его на порядки больше, чем плохого. Просто когда все хорошо – люди уходят и про болезнь стараются не вспоминать. А вот плохой результат сразу бросается в глаза.
В этой связи особенно приятно, что поводом для интервью стала не жалоба, а слова благодарности. Имя Дмитрия Чичеватова я не раз слышала от его пациентов, которые отдавали должное его рукам, интеллекту и, цитирую, «серьезному клиническому подходу».

chichevatov


Дмитрий Андреевич, что значат руки и интеллект в работе хирурга – это понятно. А что такое клинический подход?
– Клиника – немного расплывчатое понятие. Это наблюдение больного у постели больного. Это цепочка действий: получение информации, объективной и субъективной, о состоянии человека, принятие решения в отношении тактики лечения, контроль состояния пациента, и снова: информация – решение – состояние. То есть клиника – это непосредственное исполнение лечебного процесса.
В медицине много врачей, у которых узконаправленная деятельность. Например, врачи в лабораториях. Они не видят пациента, работают со средой, которую им доставляют. Или врачи ультразвуковой диагностики. Их задача – осмотреть органы и дать заключение. То же самое рентгенологи. Без этих врачей нельзя работать. Но их заключение – это не диагноз. Это мнение конкретного специалиста о том, что он увидел.
А клиницист – это врач, который смотрит пациента, суммирует полученную информацию и делает вывод, что же с пациентом на самом деле происходит. Хороший клиницист тот, кто умеет делать все это быстро и в нужном направлении.


Но ведь информация о состоянии пациента может быть противоречивой. Как Вы в таких случая выходите из положения? Интуиция?
– Мне нравятся всегда разговоры про интуицию… Я считаю, что интуиция – это высшая форма логического мышления. Это мгновенный синтез, когда анализ остается за кадром. Ты не понимаешь, почему ты приходишь к какому-то решению. Но ты к нему приходишь, и оказывается, что оно правильное. Но в основе должна быть база. Все-таки клиника основана на знании фундаментальных дисциплин, которые изучают в медвузах.
Просто прийти в больницу и стать хорошим клиницистом невозможно. Для этого нужно знать общую патологию, патологическую анатомию, клиническую физиологию, фармакологию и т. д. Это первые три курса мединститута. Без этого нельзя. А научиться работать с пациентом: ставить диагноз, лечить и оценивать результат лечения – это уже потом. Сначала база.
Поэтому глубокое заблуждение некоторых студентов состоит в том, что сейчас институт худо-бедно закончу, а потом приду на конкретное место и вот там всему научусь. Ничего подобного! Невозможно стать хорошим врачом, если ты не знаешь тех дисциплин, которые изучают первые три года в мединституте.


– Почему из всех врачебных специальностей Вы выбрали онкохирургию?
–  Из всей медицины мне всегда больше всего нравилась хирургия. Почему онколог? Наряду с кардио– и нейрохирургией, онкохирургия – самая сложная часть хирургии. Онкологи в хирургии во многом являются законодателями мод. А меня всегда тянуло к сложному. С детства. Поэтому я и выбрал одну из самых сложных специальностей.


– Что значит «законодатели мод» применительно к хирургии?
– Любая хирургия сложна по определению. Но объемы операций, которые выполняют онкологи, самые большие. Говоря «законодатели мод», имею в виду отработку различных технологических приемов, разработку новых видов операций.
Зачастую онкологи впереди планеты всей потому, что им постоянно приходится усложнять и усложнять операции. Опухолей все больше. Объемы приходится наращивать. То, что мы сейчас умеем делать, 10 лет назад далеко не все умели, а 20 лет назад вообще эти операции были запретной темой. Так не оперировали 20 лет назад. А сейчас для нас это рутинная работа.


– Приведите пример.
– Когда в 1994 г. я приступил к практической деятельности, у нас стандартными операциями были удаление легкого, удаление доли легкого. Сейчас стандартными операциями стали удаление легкого с резекцией сердца, с резекцией дыхательных путей, с резекцией магистральных сосудов.
Пластики пищеводов не было, а сейчас она на потоке. Печень в Пензе раньше практически не оперировали.
А сейчас мы выполняем не просто хирургические вмешательства, но и этапные резекции печени, полное удаление анатомической правой доли, центральную резекцию печени, комбинированную резекцию с пластикой сосудов.
Это очень сложные операции. Пять лет назад это было невозможно. А сейчас у нас практически нет ограничений к выполнению больших хирургических объемов.
Поток пациентов в диспансере вырос за последние 10 лет более чем в 2 раза.
В 1993 г. в стационаре лечились 6-6,5 тысяч больных, а сейчас порядка 14 тысяч в год лечим. Объем хирургической помощи вырос с 4 тысяч в год до 6 тысяч в прошлом году.
И сложность операций стала намного выше. Только высокотехнологичной медицинской помощи в рамках этого количества – порядка 1,5 тысяч операций.


– Наверное, хирурги, выполняющие подобные операции, должны быть настоящими асами?
– Да, серьезная хирургия предполагает очень высокую техническую школу.
В хирургии очень важна эстетическая компонента. Оперировать надо красиво. Хирург должен не только знать анатомию и стремиться к конечному результату.
Важна еще и сама манера владения инструментом. Это как игра в теннис, как написание картин. Все то же самое: можно делать коряво, а можно и красиво. Хирургическая эстетика – это величайшая вещь.
По книгам выучиться хирургии нельзя. Очень важно, чтобы в жизни повезло: чтобы был учитель – человек, который делает операции красиво, который покажет то, о чем не пишут в книгах. Хирургия – это ремесло. Должна быть пара: учитель – ученик.


– Кто был Вашим учителем?
– Очень много людей достойных было на моем пути. Все началось с Саратовского мед-института: Мамаев Александр Данилович, Франкфурт Александр Леонидович, Волчков Александр Сергеевич.
Человеком, который учил меня красивой серьезной онкохирургии, был Виктор Александрович Парамонов. Он занимался опухолями головы и шеи в Саратовском онкоцентре.
Здесь, в Пензе, был Сергей Вениаминович Соколов, хирург экстренной хирургии. И, конечно, Игорь Николаевич Туркин – ученик Михаила Ивановича Давыдова, главного онколога России. Я работал с ним 6 лет, пока он снова не уехал в Москву.
Мне было у кого поучиться. Теперь я сам учу.


– С каждым годом, согласно статистике, в стране растет количество онкологических больных. С чем это связано?
– Это общемировая тенденция. Чем более развитым становится общество, тем больше в нем онкологических заболеваний.
Онкология, по сути, болезнь кибернетическая – это нарушение регуляции клетки. У нас есть гены, которые регулируют жизненный цикл клетки. Их около 200. Вот они и начинают сбоить, неправильно работать.
Что приводит к нарушению работы генов? Два фактора: наследственность и канцерогены. Наследственных опухолей мало – не более 5%.
Остальные опухоли, спорадические, вызывают канцерогены. Есть 3 группы канцерогенов: физические, химические и вирусные.
Физические канцерогены – это, например, облучение ультрафиолетом, гамма-облучение. Химические канцерогены – это самая большая группа. Мы их пьем, едим, дышим ими.
И вирусные канцерогены – это вирусы, которые встраиваются в геном клетки, вносят дополнительный генетический код, который и ломает нормальную регуляцию клетки.
Абсолютно обезопасить себя, к сожалению, невозможно. Но в какой-то степени можно и нужно.


– Каким образом?
– Прежде всего необходимо ограничить влияние на себя канцерогенных факторов. Но менталитет наших людей таков, что люди не верят в профилактику.
Вот простой пример – ультрафиолет. Это канцерогенный фактор, приводящий к развитию рака молочной железы, меланомы кожи, рака нижней губы и т. д. Это доказано. Вы можете заставить наших женщин не загорать, отказаться от шоколадного цвета кожи? Это невозможно.
Курение. Оно ответственно за развитие огромного количества онкологических заболеваний. Можно заставить миллионы россиян бросить курить? Нельзя.
Практика показывает, что в последние годы намного чаще стали встречаться опухоли мозга. По данным Международного агентства по изучению рака, одной из причин можно считать СВЧ-излучение, которое есть, в частности, в мобильных телефонах. Там же частота не менее 800 МГц.
Если много разговаривать, мозг локально начинает кипеть. Лучше пользоваться гарнитурой или говорить на расстоянии. Чем дальше от уха, тем лучше.
В развитии колоректального рака огромную роль играют различные нитросоединения. Откуда мы их берем? С пищей. Это нитраты, нитриты, консерванты. Говорят, они быстро выводятся из организма. Да, при условии, что мы едим грубую клетчатку. Но мы ее не едим.
Люди в массе своей едят сосиски, мясо, булочки. А это никак не способствует перистальтике кишечника. В кишечнике это долго стоит. Происходит длительная экспозиция канцерогенов. Поэтому колоректальный рак поднимает голову все выше.
А ели бы мы капусту, репу, редьку, другие овощи, фрукты, был бы нормальный стул у людей и этой проблемы бы не было.
Многое в профилактике рака замыкается на образ жизни людей. А менять его люди не хотят, пока не встретятся с этой проблемой всерьез.   


– Если человек все же заболел раком. Это приговор?
–  Давайте оперировать статистикой. Что в нашей практике считается излечением? Это когда человек, получивший лечение, живет 5 и более лет без прогрессирования заболевания. Это считается выздоровлением. После 5 лет вероятность того, что опухоль вернется, практически нулевая.
Так вот по Пензенской области 5-летняя выживаемость составляет свыше 50%. Другими словами, минимум 50%, а то и больше злокачественных опухолей может быть излечена.
А вот дальше все зависит от конкретной локализации опухоли. Есть злокачественные опухоли, где излечение возможно более чем в 90% случаев. Например, рак щитовидной железы у молодых людей. Практически все живут. А есть опухоли, которые трудно поддаются лечению. Например, рак поджелудочной железы.
Но в целом результаты лечения в нашей области неплохие. А если мы будем выявлять рак на ранней стадии, то шансы на излечение станут еще больше.


– Как выявить онкологию на ранней стадии?
–  Сложно ее выявить на ранней стадии. И это тоже мировая проблема. Люди бьются уже десятилетия, чтобы придумать методы. Проблема опухоли в том, что, как правило, развитие ее протекает бессимптомно. Когда появляются симптомы, это уже не ранняя стадия.
Но тем не менее существуют методы. Например, скрининги. Есть скрининг-исследования при раке шейки матки, при раке молочной железы, раке предстательной железы и раке легкого.
Скрининг – это утвержденная международная технология. Для диагностики рака молочной железы существует маммография. Женщины после 40 лет должны проходить ее раз в 2 года. Для исследования предстательной железы смотрим простатоспецифичный антиген в крови. Из шейки матки берется цитологический мазок.
А для диагностики легких используется флюорография. Мы привыкли к тому, что флюорография существует для диагностики туберкулеза, но она также эффективно может обнаружить и злокачественную опухоль легкого.
Искать надо то, что чаще всего встречается. Сейчас в Пензенской области лидеры – рак легкого, рак желудка, молочной и предстательной железы, толстой и прямой кишки. Значит, это и надо искать.
Раз в год обязательно проходить осмотр, включая колоноскопию и ФГДС. Уже хорошо было бы. Уже, знаете, насколько больше было бы выявлено заболеваний на ранней стадии. А раннее выявление злокачественной опухоли – это ресурс. Главный сейчас ресурс в борьбе с онкологией. Потому что лечебно-диагностический ресурс мы уже исчерпали. Мы серьезнее, чем теперь, ничего сделать уже не сможем, вплоть до какой-нибудь революции в теоретической онкологии.


– Существует такой метод ранней диагностики рака, как опухолевые маркеры. Насколько они эффективны?
– Опухолевые маркеры – это белок, растворимый в крови. Если уровень этих белков повышается, это может свидетельствовать о развитии опухолевого процесса. Удобная вещь. Взял кровь и посмотрел.
Но маркеров, которые обладают высокой чувствительностью и специфичностью, мало. Они не всегда повышаются при развитии опухоли. Повышаются, когда опухоли уже большие. И специфичность у многих невысокая.
Разные опухоли выделяют иногда одни и те же растворимые белковые факторы в кровь. Но и где она, опухоль? Ее еще надо искать. И мы все равно придем с вами к эндоскопическому исследованиям, флюорографии и т. д. Да еще и людей до паники доводим. Ищем и ничего не находим. Потому что некоторые маркеры повышаются при каких-нибудь воспалениях.
Онкомаркеры чаще играют вспомогательную диагностическую роль. Мы используем маркеры при мониторинге рецидива. Пошел маркер вверх – значит, надо что-то где-то искать.


– Существует ли в России рейтинг онкодиспансеров, подобный рейтингу лучших вузов страны. Если существует, то какое место в нем занимает Пензенский областной онкодиспансер?
– Не могу точно сказать. Но мы стоим очень неплохо. В ПФО, по крайней мере, мы в тройке лучших. А чтобы оценить уровень работы нашего диспансера, давайте рассуждать так. Вот существует сейчас современный уровень развития онкологической помощи. Есть ли в Пензе технологии, которые мы не можем осуществлять? Есть, но очень мало.
Делим помощь больным на лекарства, хирургию и радиологию. Есть лекарственное лечение? Есть. Есть то, которого нет? Есть. Но это финансы. От врачей они не зависят. Нам здесь осваивать нечего.
Хирургия. Есть то, чего мы не можем дать нашим пациентам? Есть, но очень-очень мало. Это касается не более двух десятков случаев в год. И если мы не можем это сделать сами, то можем отправить пациента в онкологическое лечебное учреждение Москвы. Без медицинской помощи человек точно не останется. То есть на сегодняшний момент вопрос с хирургией полностью закрыт.
Радиология – у нас самое современное оборудование на сегодняшний момент. Самое современное. Да, нет киберножа, нет аппарата томотерапии. Но есть прекрасный ускорительный комплекс, который делает то же самое. Так же нужно высокоточно направить пучок фотонного облучения. Мы можем это делать? Можем.
Не без гордости могу сказать, что у нас в Пензенской области ситуация по лечению онкозаболеваний далеко не самая плохая.

Поиск по сайту

Реклама