– Инна Александровна, какие эндокринные заболевания обостряются после ковида?
– Во-первых, утяжеляется течение сахарного диабета.
Из других нозологий стоить обратить внимание на пациентов с первичной и вторичной недостаточностью коры надпочечников. Эти пациенты очень уязвимы. Они получают заместительную терапию глюкокортикостероидами, а период любой инфекции сопровождается увеличением потребности в этих препаратах. Должен быть четкий контроль уровня кортизола в крови.
Если на этапе реабилитации у пациента вдруг появляется температура, катаральные симптомы, то необходимо увеличивать дозу препарата и обязательно восполнять потерю жидкости, соблюдать питьевой режим. Ну а если вдруг появляется тошнота, диарея, рвота, снижение артериального давления, надо обращаться к эндокринологу.
По пациентам с болезнями щитовидной железы нет статистических данных, что они чаще заболевают ковидом или им нужна какая-то особая реабилитация.
Пациенты с остеопорозом, гиперпаратиреозом так же продолжают получать свои препараты. Им требуется более тщательный контроль уровня кальция в крови и соответственная коррекция препаратов кальция и витамина D.
– Как я понимаю, вопрос о диабете и ковиде наиболее обширный?
– К сожалению, из-за ковида многие пациенты с диабетом II типа, которые получали перорально таблетированные сахароснижающие препараты, вынуждены временно или даже на постоянной основе переходить на инсулинотерапию. И эта тенденция сохраняется не только в отделениях, но и после выписки из стационара.
Переболевшим ковидом пациентам с сахарным диабетом мы рекомендуем тщательный контроль уровня гликемии как до еды, так и через два часа после еды. Пациенты, которые соблюдают уровень гликемии в пределах 6-10, могут оставить прежнюю сахароснижающую терапию.
Если даже после выписки из стационара уровень сахара в крови выше 13-15, мы рекомендуем определять уровень кетонов в моче с помощью тест-полосок. И если уровень кетонов нарастает, лучше обратиться к эндокринологу и рассматривать вопрос о переходе на инсулинотерапию.
Кроме того, мы вынуждены отменять многие сахароснижающие препараты, которые получали пациенты до того, как попали в больницу с ковидом, в связи с тем, что они могут несколько усугубить течение диабета на фоне ковида.
Например, при наличии гипогидратации – прервать терапию глифлозинами, заменив их препаратами, не усугубляющими риск дегидратации.
При нестабильной гемодинамике (дыхательная, сердечная, почечная недостаточность) также целесообразно прервать терапию глифлозинами (риск кетоацидоза, острой почечной недостаточности, дегидратации), метформином (риск лактатацидоза), глитазонами (задержка жидкости, ухудшение сердечной недостаточности) и препаратами сульфонилмочевины с высоким риском гипогликемии (глибенкламид, глипизид, глимепирид).
Таким образом, с одной стороны, даже после выписки из стационара, в период реабилитации необходимо контролировать уровень гликемии, чтобы не было декомпенсации.
С другой стороны, большая проблема, что пациенты в условиях стационара отказываются от приема пищи, потому что ковид протекает тяжело и может быть поражение желудочно-кишечного тракта. Тогда пациенты испытывают дискомфорт различного характера: и диарея, и вздутие в животе, и тошнота, и рвота. Прием пищи у таких пациентов ограничен, и есть риски гипогликемии (падения уровня сахара).
Очень важно обратить внимание на соблюдение питьевого режима пациентами с сахарным диабетом, перенесшими ковид. Если нет сердечной недостаточности, то среднестатистический объем потребляемой жидкости – это 30 мл на 1 кг веса, то есть 2,1-2,5 л в сутки. Если пациенты имеют ССН, то ограничиваем объем жидкости согласно индивидуальному подходу врача-кардиолога (может быть и литр, и полтора).
– Есть ли данные о риске возникновения в связи с перенесенным ковидом каких-либо эндокринных заболеваний, как это уже известно, например, о тромбозах?
– К сожалению, на фоне ковида увеличилась частота развития сахарного диабета. По данным журналов Diabetes, Obesity and Metabolism, диабет развивался у 14,4% госпитализированных с тяжелым течением коронавируса. В общей сложности ученые зафиксировали неконтролируемую гипергликемию у почти 4000 пациентов в ходе восьми исследований.
Журнал Nature опубликовал исследование итальянских ученых (ведущий автор исследования – эндокринолог Паоло Фиорина). Они обнаружили, что у 35% изначально не болевших диабетом пациентов из наблюдаемой группы после перенесенного ковида сохранялся повышенный сахар в течение 6 месяцев. Это означает, что у них скоро разовьется диабет или останется повышенный риск его возникновения.
– И в Пензенской области после ковида тоже выросло количество больных сахарным диабетом?
– Точные данные аккумулируются у главного внештатного эндокринолога Пензенской области, который ведет регистр больных сахарным диабетом.
Вообще, тенденция развития сахарного диабета I типа всегда нарастает после той или иной вирусной инфекции. Любой вирус является пусковым механизмом у лиц, предрасположенных к сахарному диабету. Поражаются в том числе бета-клетки поджелудочной железы, производящие инсулин, что и вызывает развитие сахарного диабета.
В свое время после пандемии гриппа заметили увеличение частоты появления пациентов с сахарным диабетом I типа. И сейчас на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции происходит то же самое. Как правило, страдают дети и пациенты молодого возраста. Человек может нетяжело перенести инфекцию, а спустя какое-то время у него может запуститься диабет.
– И что же, дальше на всю жизнь диета, таблетки или даже инсулин?
– Если есть нарушения углеводного обмена, но при этом нет диагноза «диабет», мы рекомендуем диетотерапию: исключить быстро усваиваемые углеводы (сладости, сахар, мед, варенье и т. д).
– Как видно, эндокринологию не отделить от диетологии?
– Эндокринология и диетология переплетены. Любой эндокринолог всегда дает рекомендации по питанию пациентам с сахарным диабетом. Учит правильно считать себе углеводы по системе хлебных единиц и на количество потребленных хлебных единиц правильно колоть себе инсулин. Диетологию никак не обойти.
– Если человек с сахарным диабетом перенес ковид, вроде бы восстановился, за питанием следит, сахар не выше 10, то ему не о чем переживать?
– Если у нас такой комплаентный пациент (а их не очень много, к сожалению), то он ведет обычный образ жизни, не забывая проходить диспансеризацию и осмотры врача-эндокринолога и сдавать анализы согласно клиническим рекомендациям при сахарном диабете.
Если декомпенсация, то паниковать не нужно, а нужно в первую очередь пересмотреть диету. Эндокринологи всегда говорят пациентам, особенно на инсулине, обязательно вести дневник самоконтроля. Это значит записывать уровень сахаров до еды и после еды и что съедено.
Врачу-эндокринологу при общении с пациентом очень важно увидеть, что поел пациент. Очень часто пациент говорит: я ничего такого не ел, не знаю, почему у меня вдруг сахар повысился. А когда оцениваешь дневник питания, выявляются те или иные проблемы.
Подбор рациона все-таки индивидуален. Кто-то реагирует на картофель повышением глюкозы, а у кого-то и на гречку такая реакция. Хотя у многих пациентов в голове, что только гречку и надо есть, потому что она особо не повышает сахар. Но реакция сугубо индивидуальна.
Для этого и нужно вести пищевой дневник, чтобы знать, какие продукты дают повышение сахара. Тогда надо либо уменьшить количество приема, например крупы в ложках, либо, если человек съел чуть больше, подколоть чуть больше короткого инсулина.
– На чем бы Вы сделали акцент в вопросе реабилитации после ковида как диетолог?
– Я бы сделала акцент на том, что для всех переболевших ковидом, особенно пациентов пожилого и старческого возраста, характерен дефицит микро- и макронутриентов. (Макронутриенты – это белки, жиры, вода и углеводы, микронутриенты – витамины, минералы и различные фитонутриенты.) Особенно дефицит белка в результате длительного отказа от приема пищи или длительного пребывания в реанимации.
К сожалению, на этом мало акцентируют внимание, но порой восполнить возникший дефицит белка очень тяжело. После ковида многие теряют в весе 5-10 кг. А пациенты старческого возраста, даже с ожирением, страдают от саркопении, т. е. потери скелетной мышечной массы и функции мышц.
На помощь приходят препараты нутритивной поддержки. Нутритивная поддержка у тяжелых пациентов с выраженной интоксикацией, резким снижением аппетита, нарушением функции внешнего дыхания, дисфагией и другими симптомами начинается непосредственно в отделении реанимации. Больному на фоне терапии может назначаться энтеральное питание с использованием метаболически направленных смесей, при выборе которых необходимо учитывать степень компенсированности различных органов и систем.
Было бы неплохо сохранить все это на этапе реабилитации. Сниженный аппетит у пациентов после ковида сохраняется достаточно длительное время, и наесть необходимое количество нутриентов обычными продуктами бывает непросто.
– Эти смеси выписывает врач?
– Смеси продаются в аптеках без рецепта, но назначаются по показаниям врачом. Это лечебное питание, метаболически направленные специализированные смеси: для пациентов с заболеваниями легких, с заболеваниями почек и т. п. Они содержат в адаптированном виде белок, аминокислоты, которые будут легко усваиваться желудочно-кишечным трактом. Помимо макро- и микроэлементов нутритивные смеси содержат пре- и пробиотики.
Метаболически направленные специализированные смеси – дополнительный источник питательных веществ на фоне обычного приема пищи, чтобы восполнить резервы организма. Эти смеси разных производителей, есть в виде порошка, есть в виде готовых напитков. Пациентам названных групп риска (потеря веса, саркопения, дефицит белка) мы рекомендуем курс двух- или трехнедельной реабилитации в виде напитка или смеси до 500 мл в сутки (подбирается индивидуально).
Для пациентов с сахарным диабетом тоже есть метаболически направленные смеси, специально адаптированные, с минимальным содержанием углеводов. Они позволяют восполнять дефицит белка, микро- и макронутриентов и не вызывать повышения уровня гликемии.
– Нутритивные смеси рекомендованы только тем, у кого потеря веса и снижен аппетит?
– Показания достаточно большие, не только потеря массы тела. Сейчас много научных работ и клинических рекомендаций по питанию в плане нутритивной поддержки после выписки из стационара.
Это относится и к пациентам, которые перенесли ковид, и к пациентам после оперативного вмешательства, пациентам с онкологией, после химио- и лучевой терапии, с анемией, заболеваниями сердца, почек, печени, при повышенных физических и умственных нагрузках, невозможности самостоятельного приема пищи, для укрепления иммунной системы.
Все зависит от выбора смеси, почему мы и говорим, что они метаболически направлены. Повторю, каждая смесь подбирается индивидуально и назначается врачом.
– Это новое направление в лечении и профилактике, которое делает упор именно на питание?
– Совсем не новое. Оно всегда было, но у нас, к сожалению, не очень развито. Мне посчастливилось пройти первичную переподготовку в Национальном медицинском исследовательском центре им. В. А. Алмазова в Санкт-Петербурге. Там уделяют большое внимание именно раннему введению нутритивных смесей.
– Кроме нутритивной поддержки, какие еще есть рекомендации по диете после ковида?
– Сначала мы рекомендуем пациентам соблюдать щадящий режим питания (механическое и химическое щажение). Должен сохраняться температурный режим пищи – исключение слишком холодной и горячей пищи, которая травмирует эпителий и неблагоприятно влияет на кислото-ферментообразование. Оптимальная температура горячих блюд – плюс 30-40°С.
К тому же достаточно большое количество пациентов, наверное, около 80%, имеют проблемы с желудочно-кишечным трактом. Таким пациентам помимо щадящих способов приготовления важен правильный выбор продуктов.
На определенный период времени исключается пшено, перловая крупа, бобовые, белокочанная капуста, помидоры, болгарский перец, баклажаны, острые продукты, специи, консервы, чеснок, свежий лук, кислые ягоды и фрукты в свежем виде, газированные напитки, наваристые бульоны, ржаной и свежий хлеб, а также изделия из сдобного теста, блины, оладьи, жирные сорта мяса, сырые, жареные, сваренные вкрутую яйца.
Из стационара пациенты выписываются в разном состоянии. У кого-то только послезондовое питание. Он еще не может в достаточном объеме принимать пищу. Кому-то мы рекомендуем даже пюре из серии детского питания, чтобы постепенно подготовить желудочно-кишечный тракт к нормальному приему пищи. Потом можно будет добавлять в рацион паровые котлеты из нежирного мяса или рыбы. Все должно идти поэтапно, и порой занимает не один месяц.
Новые продукты нужно вводить постепенно. Например, пациент чувствует: все вроде бы у меня хорошо, пища усваивается, диареи нет. Он вводит в рацион черный хлеб. Если чувствует, что на черный хлеб возникает не очень хорошая реакция, вздутие, то этот хлеб следует исключить и вернуться к белой булке.
Опять же лучше, чтобы это была высушенная белая булка, а не свежая выпечка, способная вызывать бродильные процессы. Даже если это пациент с сахарным диабетом, белый хлеб не возбранен – вопрос в количестве, которое пациент съедает.
Белокочанную капусту мы рекомендуем заменять цветной капустой, брокколи, потому что это более щадящие продукты.
Это так называемый метод зигзагов. Ввели продукт, посмотрели, как он усвоился. Если все хорошо, то оставляем его в рационе.
– Режим питания действительно настолько важен, как о нем говорят?
– Мы огромное внимание уделяем режиму питания: обязательно дробно, не менее 5 раз в день. Почему?
Потому что на прием пищи у нас начинает реагировать желчный пузырь выбросом желчной кислоты. Если человек ограничивает количество приемов пищи – утром позавтракал, а потом часа в три пообедал, – то идет застой желчи, выпадение в осадок. В конечном итоге это ведет к образованию холестериновых камней.
Нужно принимать пищу часто, чтобы не было большого выброса желчи. Ведь от этого в том числе может развиться диарея на тот или иной продукт.
Учитывая, что пациенты после ковида склонны к тромбообразованию, идет гиперкоагуляция свертывающей системы крови, еще раз говорю, что должен быть адекватный питьевой режим.
Это самые общие рекомендации, а каждому пациенту они должны быть персонифицированы. Мировое сообщество диетологов говорит, что нет одинаковых пациентов, к каждому нужно подходить индивидуально.
И как врач-эндокринолог скажу: мы не назначаем всем пациентам один и тот же препарат, мы подходим индивидуально, это и есть мастерство врача.
И в плане диетологии все должно быть индивидуально. Каждый пациент по-своему реагирует на тот или иной продукт.
Общие рекомендации: если пациент чувствует себя уже достаточно хорошо, у него нет дальнейшей потери массы тела, он хорошо усваивает продукты, то можно переводить его на общий стол. То есть включать все группы продуктов, которые он употребляет в повседневной жизни.
Мы пациентам даже разрешаем употреблять небольшое количество сала, когда уже нет никаких проблем. У животного жира тоже есть полезные свойства, он тоже нужен. Повторюсь, вопрос в количестве.
К сожалению, как показывает практика, если у пациентов при ковиде есть поражение ЖКТ, это сохраняется на протяжении нескольких месяцев, даже у молодых людей (протекает по типу колита). И полгода, и больше пациенты страдают этими проблемами.
Сейчас уже говорят, что поражение ЖКТ при ковиде переходит в хронические формы. Скорее всего, такие пациенты будут постоянно наблюдаться у гастроэнтеролога, должны будут соблюдать щадящую диету в период обострения.
– Выходит, что это не эндокринологические проблемы?
– Проблема, что у нас очень мало уделяют внимания питанию пациентов в период реабилитации не только при ковиде, а вообще при выписке из стационара. Почему-то пациенты думают: выписался из стационара – могу есть все подряд, все будет хорошо. Но, к сожалению, хорошо не бывает. А при ковиде вообще идет тенденция к хронизации процесса.
– Надо ли обязательно проходить объявленную для переболевших ковидом расширенную диспансеризацию? Страшновато сейчас идти в поликлинику: вдруг опять чем-то заразишься?
– Это двоякий вопрос. Может быть, сейчас действительно стоит отложить походы в кабинет профилактики на диспансеризацию. Но когда эпидситуация будет более-менее стабильной, углубленную диспансеризацию пройти все же надо.
Диспансеризация нужна, чтобы выявить проблемы на раннем этапе. Бывают нарушения внутренних органов и систем, которые пока пациент не замечает.
Интервью взяла Екатерина Куприянова
Публикация подготовлена при поддержке АО «Городские аптеки»
