Остановитесь, сотрудничайте и слушайте

«Мы пытаемся летать на строящемся самолёте», – так Ричард Хант из американского Министерства здравоохранения описывал уход за тяжелобольными COVID-19 на учебном семинаре по этому вопросу, состоявшемся 24 марта.
Он проводился посредством интернета. В нём приняли участие почти 2000 человек из 39 стран (в основном из Америки).
Предварительно присланные вопросы заняли 25 страниц, говорит Хант.
Врачи отчаянно нуждаются в клиническом руководстве. Спустя три месяца после того, как медики из китайского города Ухани столкнулись с первыми случаями COVID-19, доктора в более чем 150 странах мира вынуждены иметь дело со всё растущим потоком пациентов.
По оценке британских учёных, в госпитализации нуждаются 4,4% заражённых. Каждому третьему из них требуется помещение в палату интенсивной терапии (ПИТ).
Врачи в ПИТ постоянно имеют дело с жестокой формой воспаления лёгких. Это характерный признак COVID-19. Но в случае с этим новым заболеванием они ещё не знают, какие изменения в симптомах, анализах крови или основных показателях жизненно важны.
Одни признаки могут указывать на улучшение состояния, другие – на ухудшение и необходимость более интенсивного лечения, например, искусственной вентиляции лёгких.
Знание о том, когда и на какое время следует помещать больного под аппарат искусственной вентиляции, важно не только для него самого, говорит Марк Кариди-Шайбле из Центра скорой помощи Эмори в Атланте, один из инструкторов семинара, но и для следующего пациента, которому нужно это оборудование.
Это самый главный вопрос, поскольку в больницы по всему миру поступает больше больных, чем у них имеется аппаратов искусственной вентиляции.
По мере того как распространяется заболевание, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) организует сбор данных об опыте лечения со всего мира. Она просит врачей предоставлять анонимную информацию о пациентах с COVID-19 во всемирную базу данных, сообщать об используемых при лечении препаратах и процедурах, а также о его исходе.
Но, как говорит Соумья Свиманатхан, научный руководитель ВОЗ, организация получает гораздо меньше данных, чем рассчитывала. Похоже, лучше напрямую разговаривать с врачами.
ВОЗ дважды в неделю проводит виртуальные семинары с медиками из 30 стран, лечащими больных COVID-19. Именно их данные, а также регулярно публикуемые исследования отражаются в стандартах медицинской помощи ВОЗ. Объём знаний растёт так быстро, что за последние два месяца эти стандарты пересматривались 5 раз.
А тем временем ветераны ранних битв с пандемией делятся своим опытом с коллегами. 12 марта восемь китайских врачей во главе с профессором сердечно-лёгочной реанимации Лян Цзунганом прибыли в Италию особым рейсом, доставившим медицинское оборудование, предоставленное местным Красным Крестом.
Вслед за ними 18 марта прибыли ещё около 300 китайских специалистов по интенсивной терапии.
Набирает скорость и обучение опыту лечения COVID-19 по интернету, особенно в развивающихся странах. Врачи по всему миру уже давно обучались и делились таким образом своим опытом в лечении таких заболеваний, как ВИЧ/СПИД, туберкулёз, рак и психические расстройства.
Проект ECHO, основанный Университетом Нью-Мексико, поддерживает сотни подобных групп обучения в 39 странах, в основном африканских и азиатских. Теперь многие из этих семинаров переориентировались на COVID-19.
Опыт больниц Китая, Италии и Испании доказал разумность такого подхода. Поскольку ПИТ в пострадавших странах были переполнены больными с коронавирусом, им пришлось быстро обучать врачей и медицинских сестёр совершенно не связанных с этим заболеванием специальностей методам интубации пациентов и выполнению других процедур.
Д-р Кариди-Шайбле, в чьей больнице уже лечатся более десятка пациентов с COVID-19, советует врачам, которые впервые сталкиваются с этим заболеванием, «позвонить коллегам и посоветоваться».
Для спасения жизней тяжело больных врачи пытаются использовать разные лекарства. Различные сайты в интернете бомбардируют их множеством идей.
Как только упоминается какое-нибудь конкретное лекарство, все бросаются его приобретать и применять, даже в профилактических целях, несмотря на отсутствие доказательств его эффективности, говорит Джон Хик из Медицинского центра графства Хеннепин (Миннеаполис).
«Пока мы не проверим эффективность того или иного средства, его использование может нанести ущерб пациенту», – добавляет он.
Во время вспышки в 2003 г. ТОРС – респираторного заболевания, вызванного другим коронавирусом, – использовались стероиды, но с тех пор научные исследования показали, что они могут наносить и определённый вред.
Надёжные ответы можно будет получить только после проведения надлежащих клинических испытаний. Сейчас проводятся сотни таких тестов.
В начале марта Брюс Эйлуорд, который возглавил направленную ВОЗ в феврале в Китай миссию по сбору фактов, заявил, что в этой стране проводится одновременно 200 клинических испытаний. Но для такого количества тестов трудно найти достаточное число пациентов.
К тому же клинические испытания на небольшом числе больных не позволяют отличить небольшой эффект от случайности. Вот почему клинические тесты калетры – сочетания лекарств против ВИЧ, – проведённые на больных COVID-19, были признаны неубедительными, говорит Ана Мария Энао Рестрепо из ВОЗ.
Клинические испытания в Китае ещё могут принести результаты. Раньше всего закончатся тесты ремдезивира – лекарства, разработанного для лечения Эболы. Сбор данных предполагается завершить к 3 апреля.
Но острее всего медицина сейчас нуждается в большом международном клиническом испытании, которое позволит собрать данные о действии сразу нескольких лекарств из множества больниц. ВОЗ объявило о его проведении 20 марта.
Предполагается проверить все лекарства, которые на данный момент считаются самыми многообещающими: ремдезивир, хлорокин, калетру, а также калетру в сочетании с β-интерфероном.
Надеемся, что врачам, которые сейчас работают под тяжелейшим давлением, удастся набрать добровольцев. Это делается посредством сайта ВОЗ. Им в случайном порядке назначают одно из испытываемых лекарств. Существуют ограничения, связанные с доступностью того или иного лекарства в данный момент времени.
Это испытание может «приспосабливаться», т. е. его программа может меняться по мере поступления результатов. За получаемыми данными наблюдает независимый орган. Неэффективные лекарства будут отсеиваться и заменяться более многообещающими. Это позволит достаточно быстро найти правильный способ лечения.
После того как будут набраны добровольцы, врачам останется лишь записывать значение немногочисленных показателей. Когда пациент выписался или умер? Сколько потребовалось времени для такого исхода? Нуждался ли он в кислороде или искусственной вентиляции?
Здесь не будет плацебо, а доктора будут знать, какое лекарство даётся каждому конкретному добровольцу. Это, конечно, не соответствует высоким стандартам клинических испытаний обычного времени.
Но это наилучший способ найти в столь короткое срок препарат, который справляется с болезнью лучше всего. ВОЗ не говорит, сколь долго будет продолжаться этот тест. В нём готовы принять участие такие страны, как Аргентина, Бахрейн, Канада, Иран, Норвегия, Южная Африка, Испания, Швейцария и Таиланд.
В нём также примут участие около 3200 больных из Европы при координации Французского ведомства биомедицинских исследований. Запланированы и другие международные клинические испытания, например, помогают ли тестируемые на пациентах лекарства предотвращать заболевание медицинских работников. Скорость клинических испытаний беспримерна, но ведь и ставки высоки как никогда.
The Economist, 28 марта 2020 года.